segunda-feira, 6 de maio de 2013

Planeamento da dieta


Planeamento da dieta

A dieta é bastante individualizada, havendo necessidade de uma boa anamnese alimentar e um contato muito estreito do médico com o nutricionista e o paciente. O apetite do doente de Crohn é escasso, sendo imperativa uma dieta bem adequada, altamente nutritiva, usando-se diversos recursos alimentares com criatividade que podem implementar o cardápio.

Cabe ao nutricionista incentivar com carinho o paciente de Crohn a se alimentar, explicando todos os benefícios da nutrição para o restabelecimento mais rápido das fases de crise e manutenção do bem-estar e qualidade de vida saudável em fase de remissão.

O cardápio diário deve ser dividido de 6 a 8 refeições, auxiliando assim na melhor digestibilidade, reposição das perdas de eletrólitos, de energia e na melhor absorção dos nutrientes.

Proteína de Alto valor

Deve conter proteínas de alto valor biológico, são indicadas ovos e carnes, em geral, sem gordura e bem cozidas, evitar o leite nas fases agudas, devido à intolerância à caseína (proteína do leite) e, em menor incidência intolerância à lactose.

Usar leite de soja, de preferência suplementos nutricionais, com proteína hidrolizada e sem lactose.

Energia de alto valor

Cerca de 2.500 a 3.000 Kcal são necessárias para compensar perdas diárias pelas fezes e consequente perda de peso. Para aumentar o valor calórico da dieta, as gorduras vegetais são ótimas fontes (ricas em omega3), azeite de oliva, canola, soja. Pode-se usar ainda, manteiga ou margarina de maneira moderada.

A perda de gordura nas fezes é comum na doença de Crohn. Na ocorrência desse problema a gordura deve ser diminuída e não retirada da dieta. Em caso de necessidade de uma gordura facilmente absorvida podemos lançar mão dos triglicerídios de cadeia média (TCM), comercialmente preparados. Quanto aos carboidratos, devemos restringir a sacarose e doces concentrados.

O valor calórico deve ser aumentado através do arroz, farinha de arroz, farinha de milho, feculentos, legumes, frutas, biscoitos simples (Maria, maizena e bolacha de água e sal) e torradas.

Teor de fibras

As fibras podem ser inseridas na dieta. Em fase de crise apenas as solúveis são importantes e são recomendadas até no controle da diarréia.

Quanto às insolúveis, na fase de remissão da doença, podem ser introduzidas gradativamente, respeitando a intolerância alimentar de cada paciente.

Condimentos e texturas

Textura cremosa e pastosa em fase de crise; branda em fase de remissão. Não usar frituras. Os condimentos devem ser a base de ervas, alhos, sem molhos fortes e sem alimentos que formam gases e promovem flatulência.

Bebidas

São proibidos os fermentados (vinho, cerveja, champanhe), os refrigerantes, sucos artificiais e água com gás. Deve-se evitar os líquidos e alimentos gelados.

É recomendado o consumo de água de coco, água natural sem gás, suco de lima da pérsia, suco de laranja lima, suco de cenoura com couve coado, suco de goiaba, caju, maracujá, maçã ou suco de frutas não irritantes da mucosa.

Pode-se usar chá de ervas que ajudam na digestão, tais como: camomila, cidreira, erva-doce, hortelã, chá verde, chá de jasmim.

Para enriquecermos a alimentação do paciente de Crohn e também dependendo da fase e das condições físicas de que se encontra, podemos lançar mão de diversos recursos no mercado de suplementos nutricionais, alguns especificamente para a doença de Crohn como o Modulen da Néstle ou com adição específica de nutrientes como: glutamina, omega3, com fibras solúveis, entre outras.

Tratamento Alternativo

Hoje, através de uma visão holística, vendo o homem como um todo, há diversos tratamentos básicos.

. Tratamento com a medicina antroposófica que vê o ser humano constituído de corpo físico, psíquico e espiritual. Florais de Bach.
. Massagem energética.
. Terapia com Psicólogo.
. Valorização do ser humano através do aprofundamento e fortalecimento espiritual.

Interação Drogas X Nutrientes


Interação Drogas X Nutrientes

Em todas as dietas para situações especiais deve-se dar muita importância para a interação drogasXnutrientes. Na doença de Crohn, que é uma enfermidade crônica e possui fases medicamentosas longas, a atenção do nutricionista precisa ser redobrada. A falta de eficácia com determinados nutrientes e o efeito negativo de outros trazem depleções para o organismo ou retenção do mesmo. Um exemplo é a retenção do sódio com a terapia com a cortisona e poderia ser evitado se todos os profissionais da saúde conhecessem o assunto.

O que pode ocorrer com a interação drogas X nutrientes na doença de Crohn:. os nutrientes podem alterar a biodisponibilidade de outros nutrientes

. os nutrientes podem reagir e reduzir a ação das drogas
. as drogas podem produzir depleção dos nutrientes
. doenças crônicas como o Crohn interferem na ação dos nutrientes e dos medicamentos.

O estado físico do paciente e a fase em que se encontra a doença de Crohn podem interferir na biodisponibilidade da droga. No uso de várias drogas ao mesmo tempo, há interação entre elas com vários efeitos colaterais, interferindo também na nutrição.

O nutricionista deve estar atento e verificar sempre a avaliação nutricional do paciente, conhecendo e compreendendo o potencial das interações nutrientes e drogas que pode alterar a conduta dietoterápica e medicamentosa trazendo sérias dificuldades para a recuperação do doente de Crohn.

A interação drogasXnutrientes com relação ao uso de corticosteróide pelo paciente de Crohn e qual a conduta alimentar para minimizar os efeitos colaterais.

Obs.: A cortisona deve ser tomada junto com os alimentos para reduzir desconfortos gastro-intestinais .
A dieta deve ser rica em potássio porque a cortisona ocasiona depleção do mesmo.

A dieta deve ser hipossódica para evitar a retenção de sódio, deve ser hiperproteica para reduzir os efeitos do catabolismo da droga e, ser rica em Potássio, Zinco, vitamina A, D (bloqueia o metabolismo renal), Cálcio, Fósforo – se nessesário suplementar esses nutrientes.

A cortisona aumenta o apetite e o peso (tomar cuidado com a dieta prescrita). Necessita ainda da suplementação do ácido fólico que já é necessária para a recuperação mais rápida do doente. O outro cuidado é quanto o aumento de glicemia. Acompanhar e evitar alimentos que contribuam para isto e durante o tratamento cuidar da reposição dos eletrólitos diariamente.

Novos Recursos Nutricionais


Novos Recursos Nutricionais

Alimentos funcionais e nutracêuticos: atualmente estão em evidências estudos comprovando que determinados nutrientes favorecem a melhora da permeabilidade intestinal e das inflamações, aumento da imunidade e recuperação mais rápida nas crises de Crohn.

Podemos citar a ação de algum deles:
. Alho - possui ação anti-inflamatória na doença de Crohn, através de um dos seus componentes, a ajoeno (ajocisteína), é recomendado em cápsulas ou mesmo no tempero. Sua ação é potencializada quando usado cru.

. Ácido graxo omega3 - Age na recuperação anatômica da mucosa e aumenta a imunidade. O processo inflamatório é iniciado pela produção de ácidos graxos biologicamente ativos, prostaglandinas e leucotrienos. O ácido graxo omega 3 pode alterar a produção de ácidos graxos biologicamente ativos. É necessária uma administração elevada para surtir efeito anti-inflamatório e sua disponibilidade melhora com suplementação de vitamina E. Mas, através de uma alimentação bem planejada, podemos alcançar os resultados sem utilizarmos os suplementos.

. Glutamina + hormônio do crescimento – A glutamina é um aminoácido que atua no intestino delgado, sendo essencial nos estados catabólicos, como acontece com o Crohn. É o principal combustível oxidativo das células epteliais. Age como fonte energética para divisão celular das células da mucosa e linfócitos gastro intestinais. O hormônio do crescimento (GH) é uma pequena proteína que contem 191 aminoácidos em uma cadeia única. O GH diminui o catabolismo proteico ao reduzir a oxidação dos aminoácidos. Ele favorece o balanço nitrogenado mesmo com dieta hipocalórica. Nas doenças inflamatórias intestinais a administração da glutamina e do hormônio do crescimento, através dos suplementos nutricionais, são essenciais para uma rápida recuperação, reduzindo as inflamações e agindo no equilíbrio entre anabolismo e catabolismo e no metabolismo das proteínas.


Probióticos – Prebióticos e Simbióticos:
Probióticos são suplementos alimentares, compostos por microorganismos com efeitos benéficos, promovendo o equilíbrio microbiano da microflora intestinal.

Quais são os probióticos?
* Lactobacilli:
. Lactobacilli rhamnosus GG
. Lactobacilli rhamnsus 271
. Lactobacilli acidophilus NCFM
. Lactobacilli acidophilus DDS-1
. Lactobacilli acidophilus LA 1
. Lactobacilli casei shirota
. Lactobacilli casei CRL-413
. Lactobacilli fermentum RC-14
. Lactobacilli reuteri
. Lactobacilli plantarun 299 e 299 V

* Bifidobacterium:
. Bifidobacterium bifidum
. Bifidobacterium infantis
. Bifidobacterium adolescentis
. Bifidobacterium longun
. Bifidobacterium animalis

Prebióticos são derivados dos carboidratos não hidrolizados pelas enzimas digestivas, chegando ao intestino grosso onde passam a ser digeridos pela microflora existente, sendo fermentados principalmente pelas bactérias não patogênicas. Exemplos de prebióticos: frutoóligossacarídeos (banana, aveia, cevada, maçã, fibra solúvel, etc.), óligossacarideos (soja) e inulina (inhame, alho, chicória, trigo, entre outros).

Simbióticos são definidos pela combinação de probióticos e prebióticos que juntos melhoram a implantação e sobrevivência dos microorganismos, além de promover o equilíbrio da microflora bacteriana. O desequilíbrio entre qualitativo e quantitativo entre microorganismos, afetando o intestino, é chamado de Disbiose (ou disbacteriose) Intestinal. Na doença de Crohn a ação dos probióticos tem efeitos terapêuticos melhorando a permeabilidade intestinal, aumentado a imunidade, melhorando a absorção de minerais e reduzindo as fases de diarréia.

Factores que exacerbam a doença


Fatores que exacerbam a doença de Crohn

a) Infecções intercorrentes (trato respiratório ou infecções intestinais)
b) Tabagismo
c) Anti-inflamatórios não-esteróides
d) Uso de narcóticos para analgesia (deve ser evitado quando possível)
e) Estresses iniciando ou exacerbando a doença de Crohn, permanece em controvérsia.


Tratamento cirúrgico e psicoemocional


Tratamento Cirúrgico

Atualmente o tratamento cirúrgico, que já foi muito indicado, ficou reservado para situações de emergência como, por exemplo, obstrução intestinal. Isso se deve às pesquisas que mostraram que a doença de Crohn é uma doença pan-intestinal com potencial multifocal. A cirurgia não cura e os locais afetados que são operados, não detêm o curso da doença e, após dois ou três anos, esta volta em outra região do intestino.

Tratamentos Psicoemocionais

Cabem aos profissionais da saúde, ou melhor, à equipe multidisciplinar, que cuida do doente portador de doença crônica, reduzir os impactos psicossociais na qualidade de vida dele e de sua família. Segundo a cirurgiã - geral Dra. Maria José Femenias Vieira, colaboradora da revista ABCD em Foco, “o paciente de Crohn vive uma guerra! Sentimentos de culpa, ansiedade, tristeza e desânimo. Ninguém deve ter culpa por estar sujeito a uma enfermidade, diz a Dra. Maria José. Isso foge ao nosso controle. Não somos criadores, somos criaturas.”

Cabe à equipe multidisciplinar estar preparada para dar apoio emocional ao paciente, ajudá-lo, ampará-lo com carinho, amor e disponibilidade para atendê-lo em momentos de crise e insegurança. Podemos afirmar que a base dos nutrientes da alma completam o tratamento e melhoram a sua qualidade de vida.


Diagnóstico


Diagnóstico da Doença


É essencial um bom exame clínico, feito por um especialista em gastroenterologia e clínica médica (clínico geral) aliado a uma anaminese das queixas do paciente. Seguem abaixo os exames indicados:
- hemograma completo
. anemia ferropriva ou megaloblástica
. leucocitose
. neutrofilia
. linfopenia
. bastonetose
. trombocitose
- nas fases agudas (elevação da velocidade da Hemossedimentação - VHS)
- proteína C reativa (das mucoproteínas)
- proteínas e frações (hipoalbuminemia)
- eletrólitos diminuídos
- provas de absorção intestinal alteradas
- Raio-X do intestino delgado (trânsito intestinal)
- exames de fezes (esteatorréia, leucócitos e sangue oculto)
- coprocultura

O que não deixa dúvida e é importante: a endoscopia (colonoscopia com biópsias). Recentemente dois exames de sangue conhecidos pelas siglas Asca e p-Anca são usados para diagnóstico da doença de Crohn e da colite ulcerativa. Estes exames são pouco solicitados por serem de alto custo, não liberados pela maior parte dos convênios médicos.

Conduta Terapêutica

Não há medicamentos que curem as doenças inflamatórias intestinais, portanto a conduta médica centraliza-se em drogas para controle do processo inflamatório e promoção da cicatrização. O constante desenvolvimento de novos agentes, além dos mais conhecidos, constitui uma promessa maior para o futuro da terapia.

Medicamentos mais Comuns Usados na Doença de Crohn

- Corticosteróides
. Prednisona
. Deflazacort
. Budesonida
. Hidrocortisona

- Aminossalicilatos
. Sulfassalazina
. Mesalazina

- Imunomoduladores
. Azatriopina
. 6-Mercaptopurina
. Ciclosporina
. Metrotrexate
. Anticorpo anti-TNF (Infliximab)
- Adalimumab

- Antibióticos
. Metronidazol
. Ciprofloxacina
. Claritromicina

- Probióticos

Além dos já conhecidos atualmente, existem uma maior disponibilidade no mercado, com novos estudos e comprovações de sua eficácia.



Papel do sistema imunitário


Papel do Sistema Imunitário

O Crohn faz parte do grupo de doenças classificadas como doenças auto-imunes. O aparelho digestivo possui uma superfície de contato muito grande. Esta área é importante para absorção dos alimentos e da água. Em razão deste contato com substâncias exógenas, o trato digestivo tem um grande número de células do sistema imunlógico que dentre outras funções, defendem nosso organismo da invasão de substancias estranhas que acompanham os alimentos. A barreira imunológica mais importante no intestino é representada por um tipo de imunoglobulina, a IgA, que possui funções diferentes da IgG, encontrada no sangue.

Estudos tem demonstrado que na doença de Crohn, a proporção entre IgA e IgG muda a favor dessa última na parede intestinal. Enquanto a IgA normalmente mantém antígenos distantes das paredes do intestino, a IgG não possui esta capacidade, permitindo a ligação de antígenos ao tecido intestinal podendo contribuir para a inflamação deste órgão. Além disso a IgG, combinada com antígenos e anticorpos, forma complexos imunes que podem ser transportados a outros órgãos do corpo, causando processos inflamatórios distantes do intestino. Exemplos desses processos inflamatórios são: desordem nas articulações, debilitação do sistema nervoso, distúrbio nos olhos, alterações na pele. Também há distúrbios psicológicos, pois a ligação entre o cérebro e o processo imunológico, envolve uma rede muito complexa de fatores bioquímicos, neurohormonais e componentes imunológicos, os quais afetam tanto o sentido de emotividade quanto o sistema imunológico do paciente com Crohn.

Dr. David Sachar, colaborador da revista ABCD em Foco, reconhecido internacionalmente pelo seu trabalho no campo das doenças inflamatórias intestinais, com mais de 200 publicações sobre o assunto, alerta sobre as mudanças ocorridas na doença de Crohn e afirma que "ainda não sabemos tudo".